Le management par la qualité et la sécurité

Le management par la qualité et la sécurité intègre l’ensemble des secteurs d’activité de la Clinique d’Arcachon : soins, médecins salariés et libéraux, technique et logistique, administratif, financier et ressources humaines.

L’organisation

Le Directeur et le Président de la CME (Commission Médicale d'Etablissement) ont confié au service qualité la mise en œuvre de la politique qualité.

Le choix a été fait par la direction de la Clinique de développer l’ensemble des thématiques proposées par la HAS (Haute Autorité de Santé) lors de la dernière certification. Cette démarche par processus est mise en place par la responsable qualité et gestion des risques. La méthode d’analyse et d’audit doit permettre la pertinence des processus et la priorisation des risques.

Une cartographie globale des processus a été élaborée et validée par le comité de direction et le COPIL (Comité de Pilotage) qualité. Des pilotes de processus ont été nommés et leurs missions définies. Pour chaque thématique, une fiche d’identité, une cartographie de processus, un tableau d’analyse des risques et un tableau d’action ont été réalisés.

Les risques sont évalués suivant la fréquence, la gravité, la criticité et le niveau de maîtrise. La priorisation de ces risques est effectuée selon la criticité et pondérée selon le niveau de maîtrise.

Le pilotage

Le management par la qualité et la sécurité s’appuie sur l’expérience des acteurs de terrain, par la nomination de pilotes. Ceux-ci doivent être autonomes et responsables de leur processus, en accord avec le rôle et la mission qui leur sont confiés.

Ces pilotes sont issus de métiers différents : infirmiers, aides-soignantes, brancardiers, cadres de santé, directrice des soins, responsable qualité et gestion des risques, médecin anesthésiste, responsable administrative et financière, responsable des ressources humaines et pharmacienne sont les pilotes dans notre organisation. En effet, la démarche qualité et sécurité des soins ne concerne pas uniquement le secteur des soins : elle se décline dans l’ensemble des projets de l’établissement.

Chaque pilote travaille avec un copilote et une équipe. Pour les thématiques obligatoires, un médecin ou un chirurgien est associé dans le pilotage, le copilotage ou dans l’équipe.

Les missions d’un pilote sont :

être responsable du bon fonctionnement du domaine de processus dont il a la charge, en privilégiant la satisfaction des patients et des professionnels
élever le niveau de performance global des processus, par son action coordonnée avec l’ensemble des acteurs concernés
être responsable des objectifs de performance des processus, et contribuer à l’atteinte des objectifs globaux
garantir le bon fonctionnement général du processus dans son domaine
contribuer par son action à l’amélioration des résultats et du positionnement de l’établissement
contribuer au progrès des ressources humaines affectées au processus

Les instances

Le COPIL (Comité de Pilotage) qualité est a pour mission de définir, organiser et suivre la démarche qualité, ainsi que le suivi de la gestion documentaire, le management par processus et la démarche de certification engagés dans l’établissement. Il valide le programme qualité et gestion des risques issus des différents plans d’actions.

Le COVIRISQ (Comité des Vigilances et des Risques) est composé des professionnels médicaux, paramédicaux, administratifs et techniques représentatifs des instances et des vigilances. Il permet la rédaction du plan d’action qualité et sécurité des soins (PAQSS).

Le CREX (Comité de Retour d’Expérience) permet le signalement des évènements indésirables liés aux soins, d’en suivre le parcours, de proposer des actions correctives et de faire une analyse approfondie des causes.
Compte tenu de la cogérance du Pôle de Santé d’Arcachon avec le Centre Hospitalier et des interactions entre les deux établissements, des CREX communs sont organisés à minima deux fois par an et à la demande.

La CME (Commission Médicale d’Etablissement) est une instance médicale qui se réunit 3 fois par an.

Elle nomme le coordonnateur général de la gestion des risques. Elle mandate également la réalisation du PAQSS, programme d’action de la qualité de la sécurité des soins notamment un programme d’actions en matière de sécurisation du circuit du médicament et de son bon usage.

La commission EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles) est en charge du suivi de l’évaluation des pratiques professionnelles en collaboration avec le COPIL Qualité. Elle se réunit en amont des CME pour valider le tableau de bord des EPP.

Les RMM (Réunions de Mortalité et Morbidité) chirurgie / anesthésie et les RMM oncologie sont des instances médicales. Elles permettent les analyses collectives, rétrospectives et systémiques des cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage au patient, et permettent l’amélioration de la qualité et gestion des risques.

Les RCP (Réunions de Concertations Pluridisciplinaires) se déroulent toutes les deux semaines, en alternance en fonction des spécialités. Sont abordés la situation de patients et les traitements possibles, ainsi que l’analyse des bénéfices / risques encourus. Le médecin référent informe ensuite le patient de son programme personnalisé de soins.

La cellule de crise

Instance permettant la gestion des alertes type Plan Blanc, par exemple, ou toute situation de crise. Notre établissement est un établissement de recours.

L’information du personnel est réalisée tous les ans, ainsi que des exercices de simulation.

L’amélioration de l’expérience usager pour réduire les risques et les coûts

L’amélioration de l’expérience usager se fait selon quatre axes :

Améliorer la qualité et la sécurité des soins

Plusieurs axes de travail sont mis en place pour ce sujet :

la gestion du dossier du patient
l’identitovigilance
la prise en charge et l’évaluation de la douleur
la prise en charge des personnes en fin de vie
le développement de la lutte contre les infections nosocomiales
le développement et le maintien de l’éducation thérapeutique du patient
l’assurance d’une gestion documentaire informatisée

Sécuriser la prise en charge médicamenteuse

Plusieurs orientations sont cernées :

l’évaluation de la prise en charge médicamenteuse
l’amélioration de la gestion documentaire en lien avec le médicament
la sécurisation de l’approvisionnement, du transport, du stockage, de la distribution et de l’administration des médicaments
la formation du personnel arrivant et la formation continue du personnel
le développement d’actions d’éducation thérapeutique
la formalisation de la conciliation médicamenteuse

Développer et coordonner les évaluations des pratiques professionnelles

Les EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles) ont été formalisées à la Clinique d’Arcachon en 2008 et depuis se sont développées. La méthode d’évaluation du parcours du patient grâce au patient traceur a été mise en place. Les praticiens concernés par les parcours choisis sont eux aussi formés, en plus des pilotes de processus.

De plus, une méthode d’évaluation des processus permet à la Clinique d’évaluer le niveau de maîtrise de ses agents. Ces audits sont réalisés conjointement entre les pilotes de processus, les équipes et le service qualité. Les résultats de ces audits sont croisés pour permettre au pilote d’auditer un processus différent du sien.

Pour finir, des indicateurs font partie intégrante des différentes évaluations dans tous les secteurs d’activité audités.

La clinique participe à l’ensemble des audits et relevée d’indicateurs demandés ou recommandés par les autorités de santé.

Développement du bien-être, de la qualité de vie et de la sécurité au travail

Notre établissement est attentif à l’intégration de son nouveau personnel :

remise des documents de bienvenue et des documents d'hygiène
formation et mémo sur le DPI (Dossier Patient Informatisé)
formation interne de deux jours sur différentes thématiques

Un document unique d’évaluations des risques professionnels recense l’ensemble des risques par unités de travail de la Clinique afin de prévenir la santé et la sécurité des salariés. Un groupe de travail est en charge de son actualisation régulière, en collaboration avec les membres du CSE et de la médecine du travail.

Un groupe de travail QVCT animé par le service des Ressources Humaines propose et suit des actions d’amélioration de la Qualité de Vie et des Conditions de Travail. Ce groupe est constitué de membres du personnel volontaires. Il se réunit 4 fois par an.

Démarche qualité & gestion des risques